反復着床不全
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反復着床不全
不妊症とは
体外受精において40歳未満の方が良好な受精卵を4回以上移植した場合、80%以上の方が妊娠されるといわれています。良好な受精卵を4個以上かつ3回以上移植しても妊娠しない場合を反復着床不全(repeated implantation failure:RIF)といいます。
反復着床不全の検査として、
1．子宮内環境の問題
2．受精卵を受け入れる免疫寛容の異常
免疫検査(Th1/Th2細胞、ビタミンD)
当院では Th1/Th2バランス、ビタミンD を検査できます。
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3．ERA、EMMA、ALICE検査
ERA(Endometrial Receptivity
Analysis)検査：子宮内膜には受精卵が着床可能になる適切な時期があります。移植する日の子宮内膜が着床可能な状態にあるかを遺伝子レベルで調べ、移植に最適な時期を判断します。
EMMA(Endometrial Microbiome
Analysis)検査：子宮内の細菌叢をみる検査です。子宮の細菌環境が移植に適切な状態にあるかを判定することができます。
ALICE(Analysis of Infectious Chronic
Endometritis)検査：子宮内の細菌の中で特に慢性子宮内膜炎を引き起こす細菌を検出します。
難治性不妊症の治療
難治性不妊症とは、明確な診断基準があるわけではありませんが、一般的には、体外受精（IVF）を含む標準的な不妊治療を行っても、妊娠・出産に至りにくい状態を指して用いられています。
その中には、卵巣予備能の低下、反復着床不全（RIF）や原因不明不妊（UI）、不育症などが含まれます。
難治性不妊症に対する治療法は、検査や治療の進歩により多岐にわたっていますが、すべての治療に十分なエビデンスが確立されているわけではありません。そのため、画一的な治療ではなく、年齢、不妊期間、これまでの治療経過、卵巣・子宮・精子の状態などを総合的に評価し、一人ひとりに合わせた個別化（テーラーメード）の治療方針を立てることが重要と考えられています。
当院では、これまでの治療内容や検査結果を丁寧に見直したうえで、医学的根拠に基づいた治療を基本としながら、必要に応じて新たな選択肢も慎重に検討し、患者さんと十分に相談しながら最適な治療方針をご提案しています。
原因不明不妊：排卵、卵管、子宮、精子などの一般的な不妊検査を行っても、明らかな異常が見つからないにもかかわらず、妊娠に至らない状態を指します。不妊症は全夫婦の約10%程度といわれており、原因不明不妊はその中で15〜25%と報告されています。
難治性不妊症の主な原因
難治性不妊症は、ひとつの原因だけで起こることは少なく、複数の要因が関与していることが多いのが特徴です。
① 胚（受精卵）側の要因
・卵子や精子の加齢に伴う質の低下
・受精卵の染色体異常
・胚の発育が途中で止まってしまう
見た目が良好な胚でも、着床や妊娠継続が難しいことがあります。
検査・対策：
卵巣刺激法、培養法の検討、着床前遺伝学的検査(PGT-A、PGT-SR)、
流産絨毛染色体検査(POC)、タイムラプス
② 子宮・子宮内膜の要因
・子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫
・子宮内腔の形態異常、癒着
・慢性子宮内膜炎
・子宮内膜症・腺筋症
胚が着床する「環境」が整っていないと、妊娠に至りにくくなります。
検査・対策：
・子宮内膜ポリープ、子宮筋腫、子宮腺筋症：子宮鏡検査、子宮内膜ポリープ切除術、子宮筋腫核出術
・子宮内腔の形態異常：子宮鏡検査
・子宮内腔癒着：子宮内腔癒着剥離術
・子宮内膜菲薄：PFC-FD子宮内投与、G-CSF子宮内投与、VitE
・慢性子宮内膜炎：EMMA/ALICE、CD138
③ 着床のタイミング・移植条件
・子宮内膜と胚の発育タイミングのずれ
・移植方法・凍結融解の条件
胚と子宮内膜の“タイミングの一致”が重要です。
検査・対策：
・子宮内環境の異常：EndomeTRIO (ERA+EMMA/ALICE)
・着床時期のずれ：ERA
・移植方法：SEET法(子宮内膜刺激胚移植法)
④ 女性側の要因
・内分泌環境の変化
・糖尿病などの代謝性疾患
・肥満
妊娠前からの体づくりと健診が大切です。
検査・対策：
・甲状腺機能異常、黄体機能不全：血液検査で評価。甲状腺疾患については専門外来の先生方と連携
・糖尿病、インスリン抵抗性：血液検査で評価。糖尿病については専門外来の先生方と連携
・肥満：栄養指導、無理のない減量指導
④ 男性側の要因
・精子数や運動率だけでは評価できない精子機能の低下
・精子DNA損傷
・精索静脈瘤などの泌尿器科的要因
不妊の原因は女性だけでなく、男性側の要因が関与していることも少なくありません。
検査・対策：
・精子の選別法、精子のDNA損傷の軽減：PICSI、SwimCount、ZyMot
原因不明不妊について
・一般的な検査では明らかな異常が見つからない
・それでも妊娠に至らない状態
「異常がない＝妊娠できる」とは限らず、治療方針の工夫が必要になります。
難治性不妊症への対策・治療の考え方
① これまでの治療の「再評価」
・検査や治療内容に見落としがないか
・胚・子宮・ホルモン・精子の各要素を総合的に見直す
② 原因に応じた個別化（テーラーメード）治療
・子宮内環境の改善
・刺激法や培養・移植方法の見直し
・男性因子へのアプローチ
・必要に応じた追加検査の検討
すべての患者さんに同じ治療を行うのではなく、状況に応じた最適な選択が重要です。
③ エビデンスを重視した治療選択
難治性不妊症に対する治療法の中には、
十分な科学的根拠（エビデンス）が確立されていないものも存在します。
当院で大切にしていること。
・医学的根拠に基づく治療を基本とし
・効果や限界について十分に説明したうえで
・患者さんと相談しながら治療方針を決定
反復着床不全（RIF：Recurrent Implantation Failure）について
体外受精・胚移植を複数回行っても妊娠に至らない状態を指し、一般的に少なくとも3回以上の新鮮または凍結胚移植で、合計4個以上の良好胚を移植しても臨床的妊娠に至らない場合とされています。ただ、年齢や胚の質などの予後因子を考慮してより個別化して評価する必要はあります。
着床は、
①胚（受精卵）
②子宮内膜
③母体の全身状態
の3つの要素が適切にそろうことで成立します。
そのため、反復着床不全ではこれらの要因を総合的に評価し、原因に応じた対策を検討していくことが重要です。
① 胚の因子
主な原因
・胚の染色体異常
・胚の発育能力の低下
・精子由来のDNA損傷
・受精・胚培養環境の影響
特に染色体異常は、着床しない原因として最も多いとされています。
女性年齢が上がるほど、胚の染色体異常率は高くなることが知られています。
検査・対策
・胚の培養環境の最適化
・タイムラプス培養（EmbryoScopeなど）
・AIによる胚評価（iDAScoreなど）
・PGT-A/SR（着床前胚染色体異数性検査/着床前胚染色体構造異常検査）
・精子DNA断片化検査
・精子選別法（PICSI、ZyMot、SwimCountなど）
良好な胚を選択することが、着床率向上の重要なポイントとなります。
② 子宮の因子
主な原因
・慢性子宮内膜炎
・子宮内膜ポリープ
・粘膜下筋腫
・子宮奇形
・子宮内膜の受容期（implantation window）のずれ
・子宮内膜菲薄化
子宮内膜は、受精卵が着床し妊娠が成立するための環境を整える重要な役割を担っています。形態的な異常だけでなく、子宮内膜の機能的な問題が関与している場合もあります。
検査・対策
・子宮鏡検査
・慢性子宮内膜炎の検査・抗菌薬治療
・ERA検査（着床の窓の評価）
・EMMA / ALICE検査（子宮内膜細菌叢の評価）
・子宮内膜スクラッチ
・PRP / PFC-FDなどの再生医療的アプローチ(当院ではPFC-FDが可能です。)
子宮内環境を整えることで、胚の着床しやすい状態を作ることが重要です。
③ 母体の因子（全身因子）
主な原因
・甲状腺機能異常
・糖尿病・インスリン抵抗性
・肥満
・自己免疫異常
・血液凝固異常
・ビタミンD不足
・生活習慣（喫煙・睡眠不足など）
これらの全身状態は、子宮内膜の環境や着床過程に影響を与える可能性があります。
検査・対策
・甲状腺機能検査
・糖代謝検査
・自己抗体検査
・血液凝固系検査
・ビタミンD測定
・生活習慣の改善
必要に応じて
・甲状腺治療
・血糖管理
・抗凝固療法
などを行うことがあります。
胚・子宮・母体の3つの要因を総合的に評価することが重要です。
すべての原因が明確になるとは限りませんが、近年は胚評価技術や子宮内環境の検査が進歩しており、原因に応じた治療選択が可能になってきています。
当院では、患者さま一人ひとりの状況に応じて、標準治療を基本としながら、必要に応じた検査や治療を組み合わせた個別化医療を行っています。
PFC-FD子宮内投与
PFC-FD（Platelet-derived Factor Concentrate Freeze Dry）は、患者様ご自身の血液から抽出した血小板由来成長因子を濃縮し、フリーズドライ化した製剤です。血小板には、組織の修復や再生に関わるさまざまな成長因子（growth factors）が含まれており、これらが子宮内膜の環境を整える可能性があると考えられています。
PFC-FDは、採血した血液を加工して作成するため、自己血由来であることが特徴です。
・反復着床不全（複数回の胚移植でも妊娠に至らない場合）
・子宮内膜が十分に厚くならない場合（薄い子宮内膜）
・子宮内膜の状態の改善を目的とする場合
治療の流れ
1．採血を行います
2．血液から血小板由来成長因子を抽出しPFC-FDを作成します
3．胚移植周期に子宮内へ投与します。
9日目と11日目に子宮内へ投与します(スケジュールは個人の状況によって調整する場合があります。)
投与は通常、カテーテルを用いて子宮内に注入する方法で行います。
G-CSF子宮内投与について
G-CSF（Granulocyte Colony-Stimulating Factor）は、
もともと白血球を増やす作用を持つサイトカインで、主に血液疾患の治療などで使用されている薬剤です。
近年、不妊治療の分野では 子宮内膜の環境を改善して着床をサポートする可能性 があることが報告されており、主に以下のようなケースで補助的治療として検討されることがあります。細いカテーテルを用いて 子宮内に薬剤を注入 します。
・反復着床不全
・子宮内膜が十分に厚くならない場合（薄い子宮内膜）